三年前，当一种名为PCSK9抑制剂的新型胆固醇药物问世时，它被视为一项潜在的突破，尤其是对于心脏病或中风的高危人群而言。这些药效强大的新药可以显著降低低密度脂蛋白(有害的)胆固醇，即使对那些有导致低密度脂蛋白水平非常高的遗传疾病的人也是如此。
但更大的问题是，它们是否能像他汀类药物一样，预防心血管并发症，并在高强度他汀类药物的基础上带来额外的好处。这个问题现在变得更清楚了。
研究怎么说的
一项重要的临床研究发现，一种PCSK9抑制剂evolocumab (Repatha)与他汀类药物一起使用后，与单独服用他汀类药物相比，两年内患者心脏病发作、中风或心血管疾病死亡的风险降低了20%。
所有的研究参与者都有并发症的高风险，因为他们有病史心脏病中风或有症状的外周动脉疾病(由动脉狭窄引起的腿部和足部疼痛)。他们也有额外的风险因素，如高血压和糖尿病。
这一发现,发表在《新英格兰医学杂志2017年，被誉为PCSK9抑制剂能够实现预期效果的证据。与此同时，我们有理由保持谨慎:evolocumab的益处并不像心脏专家所希望的那样显著。目前还没有人知道PCSK9抑制剂在疗效和副作用方面是如何随着时间积累的。
还有一个迫在眉睫的现实问题——PCSK9抑制剂每年花费近14000美元，而保险公司大多不愿支付，除非患者被认为是高风险患者，而且在接受最高可耐受的常规降脂治疗时，LDL胆固醇仍然升高。他汀类药物作为仿制药广泛存在，但其成本只是其中的一小部分。
以下是关于新的胆固醇药物的已知和仍需了解的情况。
它们是如何工作的
PCSK9抑制剂的开发是基于研究表明，血液中的一种蛋白，前蛋白转化酶subtilisin-kexin type 9 (PCSK9)是肝脏清除体内低密度脂蛋白胆固醇的关键。这些药物是与血液和肝脏中的PCSK9蛋白结合的单克隆抗体，使更多的LDL从体内脱落。
除了evolocumab，美国食品和药物管理局在2015年也批准了另一种PCSK9抑制剂alirocumab (Praluent)。这两种药物都是通过注射，每两周或一个月注射一次。FDA批准之前，有研究表明，该药物可降低LDL胆固醇水平达70%。
官方批准这些药物用于家族性高胆固醇血症(一种导致高LDL的遗传疾病)和临床动脉粥样硬化(如有心脏病或中风病史)需要进一步降低LDL胆固醇的患者。这些药物将与他汀类药物一起以最高可耐受剂量使用，同时改变饮食习惯。
测量的好处
虽然PCSK9抑制剂可以明显降低LDL胆固醇水平，但关键问题仍然存在:它们能否预防心脏病和中风?至少对evolocumab来说，答案似乎是肯定的。
evolocumab研究是一项被称为傅里叶的随机对照试验。该试验由制药商安进(Amgen)资助，涉及27,000多名临床动脉粥样硬化患者，他们的LDL胆固醇水平为70毫克/分升或更高。所有人都已经接受了他汀类药物治疗。研究人员随机给他们注射evolocumab或安慰剂。
在接下来的两年里，在每组大约13780名患者中，有816名evolocumab患者(略低于6%)心脏病发作或中风，或死于心血管疾病。相比之下，1013名服用安慰剂的患者——略高于7%。
在更广泛的心血管并发症测量中，服用evolocumab的患者也表现得更好。它不仅包括心脏病发作和中风，还包括不稳定心绞痛和需要血管成形术或搭桥手术。
Evolocumab患者出现上述问题的可能性降低了15%——1344名患者出现上述问题的可能性低于10%，而1563名安慰剂患者出现上述问题的可能性略高于11%。
检查风险
尽管傅里叶试验表明，在他汀类药物中加入evolocumab可能是有益的，但两组之间的并发症发生率差异相对较小。那么，潜在的好处值得吗?为了弄清这一点，必须考虑风险。
在研究中，注射部位周围的皮肤反应是唯一看到的副作用。服用该药的患者肌肉疼痛或无力的发生率并不高。他们也没有显示新发糖尿病的高发率，这是很重要的，因为他汀类药物与该疾病的轻微高风险有关。在两年的随访中，该试验没有发现所谓的神经认知影响的证据，如记忆丧失或混乱。
然而，其他研究表明仍然有理由担心。对2017年发表的11项研究的分析循环:心血管质量和结局在使用PCSK9抑制剂的患者中，与使用其他胆固醇药物或安慰剂的患者相比，出现神经认知问题的比例略高。
两项旨在跟踪evolocumab和alirocumab 1.5年安全性的大型试验发现了这种风险。很少有患者出现记忆或思考问题——在使用PCSK9抑制剂的4500多名患者中，只有45人报告了神经认知“事件”。
这些事件包括谵妄、认知和注意力障碍、思维和感知障碍，没有证据表明这些情况是由PCSK9抑制剂引起的。然而，相比之下，在2227名未服用该药物的患者中，只有8例报告。因此，这些发现提出了一个需要进一步研究的潜在安全问题。
价格标签
目前，PCSK9抑制剂还没有被广泛应用。这在一定程度上是因为医生们一直在等待证据，以证明这些药物在标准疗法的基础上确实能预防心脏病发作和中风。但也因为药物很贵，并不是所有的保险计划都为它们提供保险。
随着傅里叶试验的结果，潮流可能会改变。该药物的制造商安进公司甚至向保险公司提供了一项不同寻常的退款保证:如果病人在服用该药物一段时间后心脏病发作，安进公司将报销该药物的费用。
然而，PCSK9抑制剂最终如何适用于标准治疗仍不清楚。正在进行的alirocumab试验的结果尚未公布。
和发表于2017年的一项研究《公共科学图书馆•综合》认为PCSK9抑制剂要想在经济上有价值，其成本必须大幅降低——降低70%以上，达到每年4000美元左右。只有时间才能告诉我们，这场保险覆盖范围之战将如何展开。
新药适合你吗?
他汀类药物仍然是大多数高胆固醇患者的标准治疗。但对于其他高危人群，考虑添加PCSK9抑制剂是合理的。
一个主要的候选对象是临床心血管疾病患者，如有心脏病发作史、不稳定心绞痛或中风史，他们的LDL-C水平对最高耐受剂量的他汀类药物治疗的反应不如预期。
美国心脏病学会(ACC)建议，如果他汀类药物不能将低密度脂蛋白降低一半，这些患者可能需要额外的治疗。我们的医学专家建议先尝试他汀+依折麦布，同时改善生活习惯。如果这不能降低LDL-C，可以考虑注射PCSK9抑制剂。